プリントアウトしてご記入の上送信してください。
※印のところは必ずご記入ください。

 

※商品番号と商品名
※数量
※単価
1    
2    
3    
4    
5    
6    
合計金額
 

【※お名前】

 

【※ふりがな】

 

【※お電話番号/FAX】

 

【メールアドレス】

 

【※郵便番号】必ず7桁にてご記入願います。

 

【※ご住所】 マンション名など略さず正確にお願いします。

 

【時間帯の指定】ご希望があればチェックをつけてください 。
□午前中  □12:00~14:00  □14:00~16:00  □16:00~18:00
□18:00~20:00  □20:00~21:00

【配達に関する指示やご要望】